Forstyrrelser af indlærte motoriske handlinger (apraksi)



Definition og klassifikation



Apraksi er en erhvervet forstyrrelse af den rumlige og sekventielle organisation af villede, indlærte motoriske handlinger, som ikke skyldes parese, sensibilitetsforstyrrelser, dyskoordination eller ekstrapyramidale forstyrrelser.

Ved ideomotorisk apraksi har patienten svært ved at udvælge og udføre de korrekte bevægelser i en handling. Ved ideatorisk apraksi har patienten ingen erindring eller forestilling (idé) om, hvordan en handling eller handlingssekvens udføres. I begge tilfælde er det villede (intentionelle) aspekt ved handlingen kritisk, og forstyrrelserne ses typisk i mindre grad eller slet ikke ved handlinger, der er en del af en sædvanlig rutine.

Forskellige segmenter af bevægeapparatet kan separat udvise apraktiske forstyrrelser. Bruges en inddeling efter dette princip, tales der om trunkulær apraksi, gangapraksi, ekstremitetsapraksi og oral eller bucco-facial apraksi. Den såkaldte limb-kinetiske apraksi, hvor der er tab af præcise bevægelser især i individuelle fingre kontralateralt til læsionen, er formentlig en elementær motorisk forstyrrelse og regnes på trods af navnet ikke her med til apraksierne.



Ideomotorisk apraksi



Symptomatologi

Ideomotorisk apraksi er den hyppigst forekommende apraksiform. Patienten kan ikke på verbal opfordring udføre en indlært bevægelse, som let kan udføres spontant og i nogle tilfælde også udføres korrekt med et redskab i hånden. Patienten ved tilsyneladende ikke, hvordan han skal udføre bevægelsen. I sværere tilfælde kan han heller ikke imitere undersøgerens bevægelser. Der er en betydelig dissociation mellem patientens funktion i den kunstige testsituation og i hans eget dagligliv, hvor de lettere apraktiske forstyrrelser ikke hæmmer væsentligt.



Klinisk undersøgelse

De fleste patienter med apraksi er også afatiske, og det må derfor først sikres, at patienten forstår opfordringer. Undersøgelse for manuel apraksi udføres for begge hænder. Sekvensen er 1) udførelse af "som om handlinger" på opfordring, 2) imitation, 3) udførelse i konkret situation. I det følgende gives eksempler på tests, der ofte benyttes ved undersøgelse for ideomotorisk apraksi. Manuel apraksi: vis mig, hvordan man gør honnør; børster tænder; slår med en hammer; kaster en bold; reder håret; drejer en hjulpisker. Oral apraksi: vis mig, hvordan man puster en tændstik ud; suger med et sugerør; rækker tunge; smiler; kysser. Trunkulær apraksi: vis mig, hvordan man bøjer sig ned; står som en bokser; står som en golfspiller; skovler sne.

Iagttagelse af patientens adfærd vil afsløre følgende fejltyper: 1) retningsforstyrrelser, hvor den spatiale orientering af hænder og genstande er forkert, eller hvor bevægelser ikke følger de sædvanlige rumlige koordinater; 2) sekvensforstyrrelser, hvor bevægelsessekvenser er fragmenterede eller sat sammen i forkert rækkefølge; 3) konkretiseringer, hvor patienten bruger egne legemsdele som objekter. Således vil den apraktiske patient på opfordringen: "vis mig, hvordan man børster tænder", fx stikke pegefingeren ind i munden og benytte den, som var den en tandbørste.



Patologisk anatomi

Ideomotorisk apraksi skyldes næsten altid skader i venstre hemisfære, især parietalt. (Hos venstrehåndede er læsionen i højre hemisfære). Det gælder for både parietale læsioner og de sjældnere læsioner i supplementær-motorisk kortex (medialt præmotorisk), at selv om læsionen er unilateral, vil begge overekstremiteter være apraktiske. Ved Broca afasi er der ofte oral apraksi, og patienten kan samtidig være apraktisk i den ikke-paretiske venstre hånd (og, skjult af paresen, højre hånd).

Unilaterale apraksier forekommer også. En læsion fortil i corpus callosum kan således medføre apraksi i venstre hånd. Unilateral ideomotorisk apraksi, som progredierer til asymmetrisk bilateral apraksi, kan være debutsymptom ved kortikobasal degeneration.



Ideatorisk apraksi



Ved den ideatoriske apraksi synes patienten at have mistet forestillingen om, hvordan en given handling eller handlingssekvens udføres, eller hvordan bestemte genstande benyttes. De enkelte bevægelser udføres korrekt, men den logiske rækkefølge er forstyrret.

Manglende viden om, hvilken handling der er knyttet til en bestemt gestand, og ligeledes hvilket redskab, der skal bruges til en bestemt opgave, kaldes af nogle begrebsmæssig (konceptuel) apraksi. Den antages at skyldes en forstyrrelse i semantisk hukommelse.



Klinisk undersøgelse

Der benyttes opgaver med brug af almindelige genstande. Der kan fx udleveres et stort stykke papir, en kuvert og et frimærke, og patienten opfordres til at folde papiret sammen, lægge det i kuverten og sætte frimærket på. Ved en anden ofte anvendt opgave skal patienten placere et lys i en lysestage, tage en tændstik ud af tændstikæsken, tænde lyset og puste tændstikken ud. Observation af, hvordan patienten udfører dagligdags handlinger i forbindelse med spisning, toilette og opgaver i ergoterapien, giver imidlertid de bedste observationsmuligheder.



Patologisk anatomi

Ideatorisk apraksi ses ved omfattende bilaterale læsioner, oftest som led i demens. Begrebsmæssig apraksi kan optræde ved mere afgrænsede venstresidige posteriore skader.



Anders Gade & Peter Bruhn