Neglekt



Definition, klassifikation og symptomatologi



Neglekt er en samlebetegnelse for en række forstyrrelser, hvor patienten ikke orienterer sig mod eller reagerer på stimuli præsenteret i den ene halvdel af rummet (hemispatial neglekt) eller den ene side af kroppen (kropsneglekt). Defekten optræder uden tilgrundliggende sensoriske eller motoriske udfald. I den akutte fase ses ofte deviation af øjnene og hoveddrejning mod rask side, blikparese mod venstre og homonym hemianopsi. Berøring af kroppen kontralateralt til læsionen kan i svære tilfælde henføres til rask side (allestesi). Neglekt kan være overvejende sensorisk eller overvejende motorisk.

Sensorisk neglekt (inattention). Den selektive defekt i opmærksomhed mod eller erkendelse af stimuli kan gælde den ene halvdel af rummet (spatial neglekt), eller den ene halvdel af kroppen (kropsneglekt, personlig neglekt), eller begge. Neglekten kan også være repræsentationel, hvor den rammer indre forestillingsbilleder. Ved spatial neglekt kan der være neglekt for alle sansemodaliteter eller kun en enkelt - i så fald hyppigst visuel. Inattention bruges synonymt med sensorisk neglekt - i dansk sprogbrug dog ofte ved en lettere neglekt.

Hvis den manglende erkendelse af stimuli kun forekommer, når der er konkurrence fra stimuli på den ipsilæsionelle side (ved dobbelt simultan stimulation), kaldes forstyrrelsen extinction. Nogle patienter med neglekt vil efter bedring kun negligere stimuli ved dobbelt stimulation. Det er imidlertid kontroversielt, om extinction kun er en lettere form for neglekt, eller om den også kan optræde selvstændigt.

Motorisk (intentionel) neglekt. Her ses manglende respons, som ikke kan forklares af motoriske eller sensoriske forstyrrelser eller sensorisk neglekt, og ligeledes vil der typisk være en påfaldende mangel på spontane bevægelser i specielt armen modsat læsionen. Bevægelser kan også optræde forsinket eller med formindsket udsving, og der kan være svigt i evnen til at fastholde en stilling eller bevægelser (impersistence). Motorisk neglekt følger normalt kroppen, ikke rummet. I en variant er motorisk neglekt dog retningsbestemt, idet patienten har svært ved at påbegynde bevægelser i eller imod venstre side af rummet. Her kan problemet optræde enten i venstre kropshalvdel (arm) alene eller i begge ekstremiteter.



I svære tilfælde er neglekt dramatisk og umiskendelig. Den optræder hyppigere og sværere ved læsioner i højre end i venstre hemisfære, og en typisk patient vil især i den akutte fase overhovedet ikke reagere på, hvad der foregår til venstre for ham. Han kan ikke finde sine ting på sengebordet, hvis det står på venstre side af sengen, og han reagerer ikke på tiltale fra denne side. Har patienten neglekt af egen krop, kan arm eller ben hænge ud over sengekanten, og patienten glemmer personlig hygiejne af venstre side. Der er næsten altid svært mangelfuld erkendelse af symptomet, eventuelt af overhovedet at være syg (anosognosi).

Neglekt er ikke fuldt forstået. Mest sandsynligt skal det betragtes som en heterogen forstyrrelse, hvor den relative betydning af forstyrrelser i bl.a. opmærksomhed, spatiale, motoriske og intentionelle faktorer kan variere i de forskellige varianter af symptomet.

De fleste patienter opnår en betydelig eller fuldstændig remission af neglekten. Alligevel er neglekt i den akutte fase er forbundet med dårlig overordnet prognose, måske pga. den hyppige samtidige forekomst af anosognosi (se senere). Vedvarende neglekt er i sig selv et betydeligt handikap og fx meget farligt i trafikken, fordi patienten ikke kan lære at kompensere som det fx er tilfældet ved hemianopsi. Neglekt er særdeles hyppig i den akutte fase efter især højresidige læsioner, og undersøgelse for neglekt er obligatorisk især efter apopleksi, hvor det optræder hos ca. halvdelen af alle patienter med højresidige infarkter.



Klinisk undersøgelse



Medens de mere massive neglektfænomener fremgår af observationer under den objektive kliniske undersøgelse, kræver afdækningen af især moderat spatial neglekt specielle undersøgelsesprocedurer. Ved undersøgelse for taktil neglekt berøres korresponderende punkter på de to kropshalvdele simultant og med samme intensitet. Der veksles mellem enkelt stimulation og dobbeltsidig simultan stimulation med en intensitet, som med sikkerhed registreres ved enkelt stimulation. Analoge procedurer anvendes ved undersøgelse for visuel og auditiv inattention: diskrete fingerbevægelser lateralt i højre og venstre synsfelt, fingergnidning for ørerne.

Til undersøgelse af visuel neglekt kan der yderligere anvendes nogle simple visuelle test: et hvidt A4 ark med en horisontal linie anbringes foran patienten, som har til opgave at markere liniens midtpunkt. Ved venstresidig neglekt vil patientens midtpunktangivelse være rykket mod højre. Ved en anden test anvendes et hvidt A4 ark med 1 cm lange blyantstreger tilfældigt fordelt over siden. Opgaven går her ud på at tegne en streg gennem hver linie hurtigst muligt. Ved neglekt overses linier i det afficerede synsfelt. Andre test, som er egnede til at afsløre grovere tilfælde af neglekt, er kopiering eller frihåndstegning af symmetriske figurer, fx en bellis med kronblade. Ved neglekt er tegningen mangelfuld i det afficerede felt (Fig. 6.IV). Anmodes patienter med neglekt om at skrive, vil de ofte anvende en påfaldende bred venstre margin. Ved højtlæsning overspringes stavelser og ord på venstre del af siden, og undertiden læses kun venstre del af sammensatte ord.

Differentialdiagnosen til hemianopsi. Neglekt og homonym hemianopsi optræder hyppigt samtidigt og kan sjældent skelnes sikkert fra hinanden ved rutineundersøgelse. Til brug for en skelnen kan man udnytte, at neglekt ikke altid følger retina-afbildningen af det visuelle felt, og at neglekt også kan være tilstede, når patienten lukker øjnene. Patienter med hemianopsi alene udelader sjældent venstre side af tegninger. Neglekt har heller ikke skarp afgrænsning som hemianopsi, men mere flydende grænser, som kan variere afhængig af en række fysiske og psykiske faktorer. Neglekt kan følge kroppens eller hovedets placering i rummet, eller det ene synsfelt. Den kan være afstandsafhængig (kroppen, rummet i gribeafstand, rummet uden for rækkevidde), og den kan følge enten venstre hånd eller begge hænder i venstre rum. Neglekt kan være relateret til selve rummet eller relationer mellem ting i rummet. Selv patientens motivation og omgivelsernes meningsfuldhed og kompleksitet spiller en rolle for neglektens manifestation og omfang.



Patologisk anatomi



Neglekt ses hyppigst ved højresidige læsioner i den inferiore parietallap, men kan også ses ved læsioner dorsolateralt i frontallappen, ved mediale læsioner i frontallappen, når gyrus cingularis indgår i læsionen, og ved læsioner i basalganglierne. Motorisk neglekt er hyppigst ved de anteriore læsioner, men korrespondancen er ikke fuldstændig. Venstresidige læsioner kan også give neglekt, men som regel lettere og mere forbigående.



Anders Gade & Peter Bruhn