Undersøgelse af neuropsykologiske dysfunktioner



Vurderingen af patientens mentale tilstand og de neuropsykologiske funktioner baseres på tre sæt data: 1) patientens mentale symptomer, herunder deres opståen og udvikling, evt. suppleret af oplysninger fra pårørende, 2) observation af patientens adfærd i forbindelse med interview og objektiv undersøgelse, samt 3) observation af adfærden i specielle testsituationer.

I hver enkelt af de ovenstående afsnit er simple kliniske tests og undersøgelsesmetoder for de forskellige hovedgrupper af neuropsykologiske funktionsforstyrrelser omtalt. Det drejer sig om tests, der med nogen øvelse kan udføres i forbindelse med den neurologiske undersøgelse. På neurologiske afdelinger vil kliniske neuropsykologer kunne foretage en mere differentieret neuropsykologisk funktionsanalyse og beskrivelse ved hjælp af standardiserede og kvantificerbare tests. Neuropsykologiske tests har sammenlignet med kliniske "bed side" undersøgelser større sensitivitet. De er bedre egnede til at påvise ændringer over tid og til at vurdere, hvilke delfunktioner der er mest afficerede. I kraft af normative data (hvor der for nogle prøvers vedkommende er korrektion for den indflydelse, som alder, uddannelse og præmorbid begavelse har på testscores) er afgrænsningen til normale præstationer mere sikker.

For den mest hensigtsmæssige brug af neuropsykologisk undersøgelse bør henvisningen være specifik og baseret på en præliminær mental status undersøgelse af den henvisende læge.



Klager



Det kliniske interview er vigtigt for tilrettelæggelsen af den videre udredning. Værdien af disse oplysninger afhænger imidlertid af såvel patientens sygdomsindsigt og evne til sprogligt at fremstille sin tilstand som af interviewerens kendskab til de specifikke neuropsykologiske syndromer. Interview-teknisk er det hensigtsmæssigt at følge en bestemt strategi: 1) Indled med at udspørge om neutrale baggrundsoplysninger som alder, skolegang, uddannelse, erhvervsforløb, social baggrund, interesser m.m. 2) Lad patienten selv fortælle, hvad der har bragt ham til læge, hvordan han føler sig ændret, hvordan symptomerne debuterede og udviklede sig m.m. 3) Gå dernæst over til at afgrænse det klinisk relevante i tilstanden med en systematisk og hypotesetestende udspørgen. Det er vigtigt at patienten oplever en oprigtig interesse, og ikke mindst hos den bekymrede eller demente patient tager det ofte tid at etablere en god kontakt. Kendskab til patientens uddannelsesmæssige og sociale baggrund, hans præmorbide personlighed samt den erhvervsmæssige situation, hvori de mentale symptomer har manifesteret sig, er en forudsætning for at vurdere arten og graden af de aktuelle neuropsykologiske deficit. Ændringer i personlighed, initiativ, intellekt, følelsesliv og det sociale tilpasningsmønster kan ofte bedst belyses i samtale med nære pårørende.



Adfærdsobservation



Interviewsituationen og den objektive undersøgelse er en glimrende baggrund for adfærdsobservation. Netop det at skulle fremstille sin tilstand, gøre rede for sin baggrund samt afveje relevante og irrelevante selviagttagelser afslører væsentlige sider af tænkning og adfærd. Undersøgeren får her mulighed for at vurdere patientens evne til at fastholde et tankeforløb, mobilisere hukommelsesdata og formulere sig sprogligt. Ligeledes er der lejlighed til at vurdere sygdomsindsigt og emotionelle reaktioner.



Mental status undersøgelse



Ved den formelle kliniske undersøgelse af de neuropsykologiske funktioner, ofte betegnet mental status undersøgelsen, bør man primært vurdere 1) bevidsthedsniveau og opmærksomhed, 2) hukommelse, 3) konstruktionelle færdigheder og 4) sprogfunktion. Følgende systematiske fremgangsmåde kan anbefales:

1. Det første spørgsmål er, om der foreligger en konfusionstilstand med bevidsthedspåvirkning (delirium, se kapitel 25). Begynd derfor med at vurdere patientens bevidsthedsniveau og -indhold. Er graden af vågenhed svækket eller fluktuerende? Er patienten vågen men let distraherbar og med snæver opmærksomhedsspændvidde? Er der døgnsvingninger i bevidsthedsniveauet eller progredierende bevidsthedssvækkelse? Er tankegangen springende og inkohærent?

Et intakt bevidsthedsniveau og fravær af uforholdsmæssige opmærksomhedsproblemer er forudsætninger for at vurdere, om der foreligger en dementiel tilstand eller mere selektive neuropsykologiske dysfunktioner.

2. Findes bevidsthedsniveau og -indhold normalt, bør det næste trin være en undersøgelse af hukommelse. Det vurderes først om patienten er adækvat orienteret i tid, sted og egne data. De facetter, der herefter er vigtige at undersøge, er dels evnen til at mobilisere erindringer fra fjernhukommelsen, dels hukommelsen for nye begivenheder. Her er forsinket genkaldelse efter nogle minutter specielt afgørende. Hukommelsesspændvidden er ganske robust selv ved fremskreden demens og bør i denne sammenhæng ikke vies samme opmærksomhed. Ved svære hukommelsesforstyrrelser og intakt bevidsthedsniveau kan der enten foreligge et amnestisk syndrom, eller hukommelsesforstyrrelserne kan være et led i en mere generel dementiel reduktion. For at afklare dette går man videre til at undersøge andre væsentlige kognitive domæner.

3. Simple tegne- og kopieringsopgaver egner sig til at afsløre associerede kognitive forstyrrelser, specielt om der foreligger konstruktionsapraksi, visuel neglekt eller kompromitteret evne til planlægning og overblik. Som anført vil specielt de konstruktionelle færdigheder findes kompromitterede ved skader mange steder i hjernen, specielt dog ved parietale skader. Konstruktionelle dysfunktioner vil derfor ofte forekomme både som led i demens og ved større lateraliserede hemisfærebeskadigelser.

4. Undersøgelse af sprogfunktionerne er påkrævet i de fleste situationer. Sprogforståelsen bør vurderes af hensyn til tolkningen af både den almindelige neurologiske undersøgelse og mental status undersøgelsen. Benævnelse af genstande og gentagelse af sætninger bør altid indgå i en screeningsundersøgelse.

Undersøgeren vil på basis af en vurdering af ovenstående fire kognitive domæner - sammenholdt med resultatet af patientens egne oplysninger, adfærdsobservation, neurologisk undersøgelse og evt. oplysninger fra billeddiagnostik - herefter kunne gå over til en mere hypotesetestende undersøgelse, idet et indtryk af såvel det generelle kognitive funktionsniveau som tilstedeværelsen af eventuelt lateraliserede og fokale dysfunktioner allerede vil fremstå på denne baggrund.



Anders Gade & Peter Bruhn