Visuospatiale forstyrrelser



Definition og klassifikation



Læsioner i især højre hemisfære medfører ofte forstyrrelser i den spatiale (rumlige) perception og hukommelse. Forstyrrelserne afficerer ofte mere end én modalitet, men de visuospatiale forstyrrelser er både lettest at undersøge og de bedst karakteriserede. De er utvivlsomt også klinisk de vigtigste. Alle synsindtryk har en placering og udstrækning i rum relativt til personen, og forstyrrelser i den spatiale opfattelse virker ind på mange dagligdags aktiviteter: at klæde sig på, håndtere genstande, læse, skrive og bevæge sig rundt. Visuospatiale forstyrrelser negligeres ofte i klinikken, blandt andet fordi de tit ledsages af svigtende sygdomserkendelse og fordi patienterne taler godt og umiddelbart ser ud til at være raske.

Visuospatiale forstyrrelser (inklusive visuospatial neglekt) omfatter adskillige tilstande med det fællestræk, at der er forkert vurdering og brug af visuospatial information. Nogle defekter vedrører opfattelsen af det ekstrapersonelle rum, mens andre alene rammer kropsskemaet. Andre igen rammer begge. En éntydig klassifikation findes ikke, hvilket blandt andet hænger sammen med selve rumbegrebets flertydighed. Vi oplever umiddelbart rummet som relativt uafhængigt af vore bevægelser af krop, hoved og øjne, hvilket indebærer en transformation fra person-centreret ("egocentrisk") information til den eksterne seer-uafhængige ("allocentriske") information. Vi har vanskeligt ved at begribe og beskrive dette abstrakte rum, som vi bruger til at styre konkrete handlinger. I mangel af en velordnet og psykologisk meningsfuld klassifikation bruger vi ad hoc termer, som har vundet hævd.



Konstruktionelle forstyrrelser (konstruktionsapraksi)



Definition og symptomatologi

Konstruktionsapraksi er en manglende evne til at konstruere eller rekonstruere to- og tredimensionale tegninger og figurer. Termen konstruktionsapraksi er lidt vildledende, da forstyrrelsen ikke hører til apraksierne. Konstruktionelle færdigheder er komplekse. Der indgår perception, spatial indordning og motorisk udførelse, og integrationen af disse delfunktioner skal forløbe uforstyrret. Ved konstruktionsapraksi er spatiale forstyrrelser hyppigst ansvarlig.

Konstruktionelle forstyrrelser er hyppige ved kortikale skader, og hos patienter med læsion i højre hemisfære ses de ved ikke mindre end en trediedel. Da disse funktioner let lader sig undersøge uden specielle testmaterialer, bør undersøgelse for konstruktionsapraksi indgå rutinemæssigt ved den neurologiske undersøgelse. Kun sjældent vil patienten spontant rapportere om forstyrrelser af disse færdigheder.



Klinisk undersøgelse

Først udredes patientens evne til at udføre frihåndstegninger, fx "tegn en urskive med alle tallene og sæt viserne på 10 minutter over 11" ("urtesten"), eller en "bellis med stilk og kronblade". Derefter undersøges evnen til reproduktion (kopiering). Patienten skal fx aftegne en stjerne, en rombe, en tredimensional kubus eller to overlappende geometriske figurer. Ved den neuropsykologiske undersøgelse anvendes også farvede klodser til rekonstruktion, og der findes specielle test til at afsløre defekter i den spatiale perception uafhængigt af motorisk udførelse.

Ofte vil patienten sige, at han aldrig har været god til at tegne. Alligevel lader præstationerne sig almindeligvis let vurdere, idet man ved konstruktionsapraksi finder en række karakteristiske kvalitative ændringer. Bemærk disproportionerede størrelsesforhold og vinkler, fragmentering og manglende integration af de enkelte dele, svigtende planlægning, perseveration, udeladelser og forveksling mellem højre og venstre samt op og ned, samt påfaldende placeringer på papiret (Fig. 6.III). Arten af fejl kan antyde den underliggende patologi, selv om kun udeladelse af venstre side af tegningen er egentlig patognomonisk (for neglekt, se senere). Vær også opmærksom på, at tegnefærdigheder hos normale er meget forskellige, og specielt ved gengivelse af perspektiv er der vide grænser for det normale. Der findes også udviklingsanomalier (konstruktionsdyspraksier), hvor patienten aldrig har været i stand til at udføre opgaver af denne art.



Patologisk anatomi

Manglende evne til at kopiere eller tegne to- og tredimensionale figurer efter hukommelsen kan skyldes både diffuse og fokale (parietale, frontale, højre- og venstresidige) læsioner. Som isoleret fænomen er konstruktionelle vanskeligheder et tegn med ringe fokaldiagnostisk betydning. Dog vil svære tilfælde af konstruktionsapraksi uden samtidig forekomst af afasi oftest skyldes en højresidig parietallapslæsion, især hvis spatiale vanskeligheder er fremherskende. Hvis problemerne i højere grad viser sig som dårlig planlægning, kan læsionen være i præfrontal kortex. Konstruktionelle tests kan således være gode screeningsinstrumenter, specielt ved demenssygdomme eller ved skader i neurologisk stumme zoner.



Topografisk desorientering



Termen omfatter både evnen til personlig topografisk orientering, dvs. at finde vej i velkendte omgivelser, og til at orientere sig på landkort eller arkitekttegninger. Svigtende evne til at orientere sig på kort afsløres ved at lade patienten indtegne større byer på et Danmarkskort og ved at lade ham tegne en grov skitse af afdelingen, egen bolig eller et velkendt kvarter i byen. En sådan defekt vil ofte optræde sammen med visuel neglekt og skyldes som regel en læsion lavt i højre parietallap.

Hvis der også er svigt i den personlige orientering, så patienten farer vild i velkendte omgivelser, men ikke neglekt, vil en hyppig årsag være infarkt sv.t. højre a. cerebri posterior. Nogle af disse patienter viser også prosopagnosi. Topografisk desorientering er et fremtrædende tegn ved Alzheimers sygdom.



Balints syndrom



Balints syndrom er karakteriseret ved følgende elementer: 1) simultanagnosi og visuel desorientering, 2) optisk ataksi, og 3) okulomotorisk apraksi. Alle tre symptomer kan desuden kan optræde isoleret. Associerede symptomer kan være neglekt og anopsi af de nedre kvadranter.

Simultanagnosi. Patienter med Balints syndrom er visuelt desorienterede, fordi deres visuelle opmærksomhed er så indsnævret, at de kun kan se én genstand (uanset størrelse) ad gangen. Defekten giver patienten en kaotisk visuel oplevelse af isolerede glimt uden sammenhæng i rum og tid. At de isolerede glimt ikke kan lokaliseres, øger den visuelle forvirring.

Optisk ataksi er betegnelsen for svigt i gribebevægelser under visuel kontrol. Patienten griber ved siden af, når han fx vil tage en blyant eller en kaffekop. Han kan godt skrive, men hvis han løfter blyanten, kan han ikke finde tilbage til det, han lige har skrevet. Han kan ikke tegne, fordi de enkelte elementer (mellem hvert blyantsløft) ikke kan bringes til at hænge sammen. Bevægelser, der styres af andre sansemodaliteter, udføres ubesværet. Patienten vil typisk kunne sætte fingeren på egen næse (proprioceptiv kontrol) men vil ikke kunne ramme undersøgerens finger (visuel kontrol). Problemet vedrører som regel begge hænder overalt i synsfeltet, men kan også forekomme alene i det kontralaterale felt efter unilateral læsion.

Den okulomotoriske apraksi (eller "psykiske blikparese") giver sig udslag i, at patienten ikke voluntært eller på anmodning kan skifte fiksation fra én genstand til en anden, ligesom han ved abrupte bevægelser af genstanden typisk mister fiksationen og blikket begynder at vandre. Specielt kan genstande perifert i synsfeltet ikke bringes ind til central fiksation. Mekanismerne for øjnenes følgebevægelser er intakte, hvilket bl.a. kan vises ved at lade patienten følge en rolig bevægelse af en tilstrækkelig markant stimulus (fx undersøgerens ansigt). Øjenbevægelserne hos Balint-patienten er kaotiske, fordi hans perceptuelle oplevelse er kaotisk.

Partielle former forekommer hyppigere end det komplette Balint syndrom. De ansvarlige bilaterale parieto-occipitale læsioner ved det komplette syndrom optræder især ved de former for hypoxi, som kan give infarkter i vandskelsområderne, især svær hypotension, og de kan ses ved bilaterale læsioner sv.t. a. cerebri posterior. Undertiden optræder syndromet også som led i Alzheimers sygdom.



Anders Gade & Peter Bruhn