Anders Gade. 3 opslag fra Gads Psykologileksikon, 2004: Neuropsykologi, neuropsykologisk rehabilitering og neuropsykologisk undersøgelse

neuropsykologi Læren om forholdet mellem hjerne og adfærd, herunder kognition og følelser. Det traditionelt væsentligste grundlag for slutninger om denne sammenhæng hos mennesker har været studier af patienter med hjerneskade, hvor man sammenholder skadens anatomiske lokalisation med forstyrrelser i sprog, hukommelse, opmærksomhed, perception, bevidsthed og andre funktioner. I de senere år er der også taget andre metoder i brug, f.eks. billeddannelse af hjernens aktivitet hos normale forsøgspersoner med f.eks. positron emissionstomografi. Klinisk neuropsykologi er anvendelse af denne viden i diagnostik, rådgivning og behandling af hjerneskadede patienter.

Neuropsykologi rækker som videnskabelig disciplin tilbage til den tidlige lokalisation af funktioner i hjernen, som startede med franskmanden Paul Brocas påvisning af talecenteret i 1861. Den blev afgrænset fra neurologi og andre neurovidenskaber efter 2. verdenskrig, hvor man erkendte et behov for større viden i forbindelse med undersøgelse og genoptræning af krigsveteraner med skudlæsioner i hjernen, men er i sin natur fortsat tværvidenskabelig.

I moderne neuropsykologiske studier sættes ændringer i udførelsen af forskellige typer af opgaver ofte i relation til komponenter i psykologiske modeller eller teorier om den normale kognitive funktion. Herved kan patienters vanskeligheder forstås og forklares. Mønstre af skadede og intakte funktioner hos neurologiske patienter kan også bruges til at drage konklusioner om organisationen af de normale, intakte kognitive processer (se kognitiv neuropsykologi).

Der er mange potentielle fejlkilder i slutninger om psykologiske funktioners lokalisation på grundlag af studier af hjernelæsioner. Resultaterne fra undersøgelser af patienter sammenholdes derfor med resultater af både dyrestudier og eksperimenter med funktionel billeddannelse (f.eks. positron emissionstomografi (PET) og funktionel MR-skanning (fMRI)) hos normale forsøgspersoner under udførelsen af kognitive opgaver. Disse teknikker giver en grafisk fremstilling af stofskifteaktiviteten eller blodgennemstrømningen i hjernen og dermed et indirekte mål for den neurale aktivitet, som er forbundet med personens handlinger, følelser og tanker under eksperimentet.

Kliniske neuropsykologer arbejder på neurologiske hospitalsafdelinger og på specielle genoptræningsinstitutioner med undersøgelse, rådgivning og behandling af patienter med hjerneskade, f.eks. demens og følger efter apopleksi og andre fokale læsioner. Undersøgelse omfatter typisk opgaver eller prøver til måling af hukommelse, perception, sprog, tænkning og andre former for kognitive funktioner. Patienternes præstationer i prøverne sammenlignes med normalværdier for raske personer med samme alder og uddannelse. Ofte er nogle funktioner skadede, mens andre er intakte. I disse tilfælde kan man slutte hvilke dele af hjernen, der ikke fungerer normalt, hvilket kan have diagnostisk værdi. Mange patienter med hjerneskade har ikke selv muligheder for at erkende de vanskeligheder, som hjerneskaden medfører, og undersøgelsens resultater er derfor også vigtige for rådgivning. For rådgivning og planlægning af genoptræning bruges viden om både skadede og intakte funktioner. Se også neuropsykologisk undersøgelse.

Der var tidligere en noget pessimistisk holdning til genoptræning efter hjerneskade. Man mente at mulighederne var begrænsede, fordi tabte hjerneceller ikke gendannes. Men inden for visse grænser er kompensation eller bedring mulig, blandt andet ved reorganisering af funktionernes lokalisation. Denne reorganisering menes at være afhængig af aktivitet (se plasticitet). Mange patienter profiterer også af hjælp til at lære at kompensere for tabte funktioner og af hjælp til at skabe et nyt livsgrundlag. På denne baggrund tilbydes nu i stigende omfang neuropsykologisk genoptræning efter hjerneskade, især til yngre personer.

Litteratur:
Gade, A. (1997). Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund Grafisk.
Kolb, B., & Whishaw, I.Q. (1996). Fundamentals of human neuropsychology. (4.Ed.). New York: Freeman.
Stuss, D.T., Winocur, G., and Robertson, I.H. (Eds.).(1999). Cognitive neurorehabilitation. Cambridge: Cambridge University Press.

Anders Gade


neuropsykologisk rehabilitering Formålet er at genskabe eller bedre forstyrrede kognitive, sproglige, emotionelle og sociale funktioner efter akut opstået hjerneskade -- eller at hjælpe den hjerneskadede til at klare sig så godt som muligt på de givne betingelser, hvis fuld restitution ikke er mulig. Mange patienter har andre følger efter hjerneskaden end de neuropsykologiske, f.eks. lammelser, og rehabiliteringen foregår derfor ofte -- især i de akutte og subakutte faser -- i et team som kan omfatte læger, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter, logopæder, speciallærere og socialrådgivere.

Som oftest ses en periode med spontan bedring efter en akut opstået hjerneskade. Efter et svært hovedtraume kan patienten ligge bevidstløs i dage, uger eller måneder (koma), hvorefter der kan være en periode med betydelige adfærdsforstyrrelser. Der kan i dette forløb være behov for forskellige typer af rehabilitering fra komastimulering og adfærdsterapi til senere rehabilitering af kognitive og sociale funktioner til en sluttelig arbejdsintegration eller hjælp til at finde andre sociale aktiviteter, et forløb som i svære tilfælde kan vare et år eller mere.

Hjerneskaden kan ramme såvel personlighed som sociale evner. Ikke mindst for unge hovedtraumepatienter kan disse områder have større betydning end de kognitive funktioner for fremtidig social funktion, herunder chancen for at have en fast partner, en vennekreds og et arbejde. Det er derfor vigtigt at arbejde i en gruppe-orienteret rehabilitering, som også indbefatter en særlig form for gruppeterapi, som især lægger stor vægt på at genskabe deltagernes evne til empati. Her udnyttes det forhold, at det er nemmest at have empati med andre i samme situation som en selv. Man vil ofte samtidig tilbyde de pårørende grupper, hvor de kan få råd og støtte til de problemer, som den ramtes ændrede personlighed og adfærd kan give anledning til (Prigatano, 1999).

Rehabilitering er således den samlede indsats. Nogle gange bruger man derfor udtrykket "holistisk genoptræning", selv om man sædvanligvis forholder sig både analytisk og rationelt til indsatsens enkelte elementer. Det kan være nyttigt at skelne mellem fire niveauer i rehabiliteringen. 1) Den specifikke genoptræning af kognitive delfunktioner, hvor man direkte mener at bedre selve den ramte funktion, f.eks. bedring af opmærksomhed ved opmærksomhedstræning. 2) Opøvelse af kompensering, f.eks. brug af hukommelsesbog med kalender ved hukommelsesforstyrrelser. 3) Indlæring eller genindlæring af nyttig viden og kunnen med teknikker til støtte af indlæringen og 4) Det sociale og følelsesmæssige niveau.

Mange mener, at forudsætningen for at planlægge en god genoptræning er en analyse af, hvilke delfunktioner der er ramt. Denne tanke blev først udviklet i teori og praksis af den sovjetiske psykolog og neurolog A.R. Luria under og efter anden verdenskrig (Luria, 1963), men senere er den udviklet på et mere solidt eksperimentelt fundament af den kognitive neuropsykologi. Har man fundet, hvilken komponent i et funktionelt system, der er skadet, kan man vælge at træne denne komponent specifikt og direkte, eller man kan forsøge at erstatte den med en intakt delfunktion, som normalt ikke indgår i dette funktionelle system. Dette kan kræve en deautomatisering og bevidstgørelse af funktionen, som en tid skal styres bevidst og evt. verbaliseret, indtil den forhåbentlig kan genautomatiseres. To nye tendenser i rehabilitering ligger på et mere pædagogisk plan. For der første arbejder man med "constraint induced therapy", hvilket først og fremmest betyder massiv brug af den skadede funktion (Pulvermüller et al., 2001). Modellen for dette er forsøg, hvor man periodevist fikserer en rask arm for at fremme brugen af en lammet arm. For det andet kan kompenserende hjælpemidler have en træningseffekt som sidegevinst, se nedenfor om NeuroPager og planlægnings-lister (effekten skyldes måske den massive brug i dagligdagen, jvf. constraint induced therapy).

Randomiserede gruppestudier af kognitiv og sproglig rehabilitering og holistiske programmer er få, har ofte designproblemer og har langt fra altid haft positive resultater. Nøgternt må man sige, at man ikke kan konkludere noget sikkert ud fra dem. Fra mindre studier og omhyggeligt designede single-case studier med flere patienter i samme studie kan man konkludere, at nogle metoder til nogle vanskeligheder synes at være effektive i forhold til nogle patienter, men det er vanskeligt at sige i hvilken grad der kan generaliseres (Cicerone et al., 2000). Sædvanligvis er effekten kun vurderet ved neuropsykologiske tests, så man ved for lidt om generalisering til dagligdagen. Man må gå ud fra, at det ofte er vigtigt at sørge for overføring af det lærte ved en afsluttende periode med træning direkte i dagligdags situationer i hjemmet eller på arbejdspladsen.

På det kognitive område er det især ved opmærksomhed, at der har været gode resultater i genoptræningen, selv om det langt fra gælder alle studier. God effekt ved opmærksomhed er heldig, da opmærksomhedsproblemer kan forværre andre vanskeligheder og formindske udbyttet af genoptræningen. Opmærksomhed kan trænes med f.eks. udstregningsopgaver på papir og med lydbånd, evt. i kombination for at øge kravet til koncentration. Funktionen er formentlig også den bedst egnede til computertræning, og såvel i udlandet som i Danmark er udviklet computerprogrammer specielt til rehabilitering af opmærksomhed og koncentration. Særlig interessant er tysk forskning, som mener at have påvist, at de forskellige opmærksomhedsfunktioner kræver hver sin specifikke type træning, som man så har udviklet computerprogrammer til (Sturm et al., 1997).

De fleste hukommelsesfunktioner kan næppe bedres direkte gennem træning. Men man kan kompensere med hukommelsesteknikker og hjælpemidler. Forskellige hukommelsesteknikker kan støtte de forskellige faser af hukommelsen. Som det første kan man hjælpe til at øge opmærksomheden om det, der skal huskes. Endvidere kan man anvende indkodningsteknikker, som siden antikken er anvendt af talere til at huske bedre, fx loci teknikken, hvor man i tankerne anbringer symboler for det, der skal huskes, i rummene i et hus. Absurde forestillingsbilleder kan også hjælpe. At sætte ting i forbindelse med eksisterende viden kan hjælpe både til at indkode og til at genfinde. Ved svære hukommelsesforstyrrelser bruges særlige teknikker til at indlære vigtig viden, dels "fading cues", hvor hjælp til at huske systematisk aftrappes, dels "errorless learning", hvor man undgår, at der gøres fejl under indlæringen (Wilson et al., 1994). Der findes også teknikker til at støtte opbevaringen, som f.eks. at have mange korte indlæringssessioner spredt ud over tid. Endelig kan man bruge systematik, når man skal genfinde det, man vil huske. En enkelt funktion kan muligvis trænes direkte, nemlig prospektiv hukommelse, dvs. at huske at man skal gøre noget på et bestemt tidspunkt. Der findes dels direkte træningsteknikker, dels har et særligt elektronisk hjælpmiddel "NeuroPager" vist en træningseffekt (Wilson et al., 2001). Det vigtigste er dog at lære brug af så simple hjælpemidler som kalendere, dagbøger og særligt indrettede hukommelsesbøger. Disse bruges evt. i forbindelse med en elektronisk alarm, så man husker at se i dem. Man skal så også træne brugen af dem i dagligdagen. Elektroniske kalendere har tidligere været for komplicerede at bruge, men mere enkle systemer er på vej.

Man mener heller ikke, at neglekt kan genoptrænes direkte. Muligvis kan neglekten delvis afhjælpes ved at træne generel opmærksomhed. Endvidere skabes forudsætninger for at bruge kompenserende teknikker ved at øge sygdomsindsigten. Her kan man arbejde med især overhead-opgaver i grupper, men om sygdomsindsigten faktisk bedres ved man ikke. Som kompensering træner man forskellige skanne-teknikker, dvs at patienten skal lære at se mod begge sider. "Fyrtårns-teknikken" er en særlig form for selvmonitorering støttet af forestillingsbilleder (Niemeyer, 1998). Endvidere kan man ved neglekt-aleksi lære at "forankre" i venstre margin (Robertson & Halligan, 1999) for på den måde at få hele teksten med.

Forstyrrelser af styringsfunktioner ved læsioner i frontallappen kan formentlig trænes på forskellige måder. Man kan lære at stoppe uplanlagte handlinger, systematisering og verbalisering af planlægning, metoder til at holde planen i hovedet og endelig kontrol af resultater. For mange patienter synes det at være vigtigt at træne arbejdshukommelsen, dvs. evnen til at holde flere ting i hovedet på en gang, da dette er vigtigt for planlagte handlinger. Endelig kan man også her bruge kompenseringer. F.eks. kan man lave afkrydsningsskemaer sammen med klienten, som gør at arbejdsprocesser bliver planlagte og produkter kontrolleret. Ofte vil sådanne skemaer kun skulle bruges i en periode, hvorefter de er blevet internaliserede.

Afasi kan bestå af meget forskelligartede vanskeligheder, her nævnes blot to eksempler. Ved anomi skal man oftest styrke forbindelserne mellem det semantiske system (betydningen) og det "fonologiske leksikon" (hvordan ordet lyder). Man bruger en kombineret semantisk og fonologisk strategi, idet opgaven kan bestå i at vælge mellem billeder, som ligger meningsmæssigt tæt på hinanden, samtidig med at ordet skal gentages. Ved agrammatisme kan man træne sætningsmodeller og brug af en "hvem, hvad, hvor" strategi, hvor sætningen bygges op omkring verbet. Endvidere bruges en "mapping" metode, hvor man lærer, hvordan sætningens elementer flyttes mellem et dybt niveau og det sagte (Randrup Jensen, 2000). Som hjælp til kompensering kan man træne alternative kommunikationsstrategier f.eks. på kurser, hvor såvel den ramte som de pårørende lærer at bruge tegninger, pantomime mv.

Neuropsykologisk rehabilitering blev oprindeligt udviklet i forhold til akut opståede hjerneskader, først skudlæsioner hos soldater, senere trafikofre og apopleksipatienter. Senere er man gået videre til andre sygdomsgrupper, f.eks. dissemineret sklerose og på det sidste såvel Alzheimers sygdom som de kognitive forstyrrelser ved skizofreni, i nogle tilfælde tilsyneladende med god effekt.

Litteratur:
Cicerone, K.D. (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 12, 1596-615.
Randrup Jensen, L. (2001). Mapping-metoden - en undervisningsmetode til afasi-ramte med agrammatisk tale (2001). Dansk Audiologpædi, 3, 66-82.
Luria, A.R. (1963). Restoration of function after brain injury. New York: Pergamon Press.
Niemeier, J.P. (1998). The Lighthouse Strategy: use of a visual imagery technique to treat visual inattention in stroke patients. Brain Injury, 12, 399-406.
Prigatano G.P. (1999). Principles of neuropsychological rehabilitation. New York: Oxford University Press.
Pulvermüller, F., Neininger, B., Elbert, T., Mohr, B., Rockstroh, B., Koebbel, P., & Taub, E. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32, 1621-6.
Robertson, I.H. & Halligan, P.W. (1999). Spatial neglect: A clinical handbook for diagnosis and treatment. Hove: Psychology Press.
Sturm, W., Willmes, K., Orgass, B., & Hartje, W. (1997). Do specific attention deficits need specific training? Neuropsychological Rehabilitation, 7, 81-103.
Wilson, B.A., Baddeley, A., Evans, J., & Shiel, A. (1994). Errorless learning in the rehabilitation of memory impaired people. Neuropsychological Rehabilitation, 3, 241-336.
Wilson, B.A., Emslie, H.C., Quirk, K., & Evans, J.J. (2001). Reducing everyday memory and planning problems by means of a paging system: a randomised control crossover study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 70, 477-482.

Palle Møller Pedersen


neuropsykologisk undersøgelse Undersøgelse af psykologiske variable hos patienter med hjerneskade til brug for diagnostik, forskning eller vurdering af hjerneskadens konsekvenser for uddannelse, erhverv eller genoptræning. Omfatter typisk - ud over observation og anamneseoptagelse - opgaver eller prøver til måling af hukommelse, perception, sprog, tænkning og andre former for kognitive og emotionelle funktioner. Disse prøver har en vis lighed med prøver for intelligens, men omfatter langt flere funktioner. Historisk kan man skelne mellem tre hovedtraditioner, som alle har bidraget til undersøgelsen, som den eksisterer i moderne neuropsykologi.

Den første tradition kan betegnes som adfærdsneurologisk. Den er ældre end de to andre og er udviklet af neurologer snarere end psykologer. Den er europæisk i sin oprindelse, med rødder i fransk, engelsk og især tysk neurologi fra sidste halvdel af 1800-tallet og frem. Denne neurologiske oprindelse ses klarest i traditionens brug af afgrænsede funktionelle abnormiteter ("tegn") og deres forhold til neuropsykologiske (klassisk neurologiske) syndromer og bestemte sygdomme. Et tegn er definitorisk dikotomt, til stede eller ikke til stede, og der er ikke noget kontinuum i adfærden mellem normalt og patologisk. Ved undersøgelse anvendes enkle opgaver, som skal afsløre tegnet, og som patienten enten klarer normalt eller abnormt. Begreber fra denne tradition indgår i høj grad i beskrivelsen af patienter og deres præstationer på tests, men som eneste undersøgelsesform er den nu sjældent anvendt og anses almindeligvis for at være et utilstrækkeligt og ofte ugyldigt grundlag for beskrivelsen af kognitive funktioner. En af grundene hertil er den dikotome form, som ikke kan tage hensyn til den betydelige normale varians. Alexander R. Luria, som var både psykolog og læge, er formentlig den mest kendte eksponent for denne tradition.

Den anden tradition er grundlæggende psykometrisk og udviklet især i USA, hvor den længe var forbundet med specielt den udformning, som den fik i Ward Halsteads og Ralph Reitans undersøgelsesprocedure. Deres og andre "testbatterier" omfatter typisk et bredt udsnit af prøver, hvis rationale kan være empirisk eller teoretisk, og som er udformet med henblik på anvendelse til alle eller mange patienter. Der er typisk (men ikke altid) grundige normative studier som grundlag for tolkningen, som baseres på mønstret af resultater (den "kognitive profil"). En sådan fremgangsmåde har sin styrke dels i den erfaring, der opbygges ved anvendelse hos mange patientgrupper, dels i det normative grundlag. En hyppigt kritiseret ulempe er, at metoden er ufleksibel. Mange prøver stammer fra en periode forud for de erkendelser, der udgør den nuværende teoretiske forståelse, og "batteriformen" gør fornyelse vanskelig. Prøverne er ikke nødvendigvis relevante for den enkelte patients symptomer, og tidsforbruget kan være stort i forhold til udbyttet. Eksempler er Halstead-Reitans neuropsykologiske testbatteri, Luria-Nebraska testbatteriet og den hyppige neuropsykologiske anvendelse af Wechslers skalaer. I Danmark refererer det såkaldte "S-81 batteri" til et sæt af prøver, som i kraft af fælles standardisering (Mortensen & Gade, 1993) hyppigt anvendes sammen.

Den tredie tradition er nøjere knyttet til neuropsykologisk forskning og er især udviklet i britisk neuropsykologi, hvor empirisk beskrevne sammenhænge mellem tests og funktionelle deficits i mere afgrænsede problemstillinger typisk efterfølgende er blevet udnyttet klinisk. Der har i denne tradition også været en tættere sammenhæng mellem eksperimentel kognitiv psykologi og neuropsykologi som f.eks. eksemplificeret i Elisabeth Warringtons arbejde (McCarthy & Warrington, 1990). Der er også i denne tradition stor vægt på psykometrisk standardisering, men prøverne kombineres fleksibelt i afprøvning af hypoteser om den enkelte patients vanskeligheder f.eks. baseret på læsionens lokalisation eller resultater fra et mindre "screeningsbatteri". En sådan fleksibel metode kan være effektiv ved at fokusere på de relevante forhold med anvendelse af empirisk dokumenteret teoretisk gyldige mål, men stiller også større krav til klinikerens viden og ekspertise end de faste testbatterier for, at resultatet bliver validt.

Uanset tradition indebærer den neuropsykologiske undersøgelse en sammenligning af det aktuelle funktionsniveau med et tidligere niveau, som i praksis altid er ukendt. Dette forhold er en reel vanskelighed, da klinisk væsentlige ændringer kan være mindre end den normale varians på psykologiske variable. I normative data er der derfor som regel eller ideelt oplysninger om sammenhængen med de relevante demografiske variable (alder, uddannelse og i enkelte tilfælde køn). Endvidere findes der brugbare mål (Nelson & O'Connell, 1978) for den præmorbide begavelse, som ved mange variable har større prædiktionsværdi end de demografiske mål.

I de fleste kliniske neuropsykologers praksis er de tre undersøgelsestraditioner kombineret, så den mest passende form eller et mix anvendes efter problemstillingernes art og undersøgerens færdigheder. Det generelle mål er i alle tilfælde at skabe et grundlag for den psykologiske beskrivelse af patientens deficits og som regel også bevarede funktioner. Der har tidligere været fokus på læsionslokalisation, men dette formål er specielt ved fokale læsioner nu som regel irrelevant og har været det siden CT-skannings introduktion sidst i 1970'erne. Skift af fokus fra neuroanatomi til neuropsykologiske beskrivelser har været ledsaget af større vægt på konsekvenserne for rådgivning og behandling, omend den neuropsykologiske undersøgelse fortsat spiller en væsentlig rolle også i diagnostiske udredninger ved demens og mange andre neurologiske tilstande.

Litteratur:
Crawford, J.R., Parker, D.M., and McKinlay, W.W. (Eds.).(1992). A handbook of neuropsychological assessment. Hove: Erlbaum.
Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessment. (3.Ed.). New York: Oxford University Press.
McCarthy, R.A., & Warrington, E.K. (1990). Cognitive neuropsychology: A clinical introduction. San Diego: Academic Press.
Mortensen, E.L., & Gade, A. (1993). On the relation between demographic variables and neuropsychological test performance. Scandinavian Journal of Psychology, 34, 305-317.
Nelson, H.E., & O'Connell, A. (1978). Dementia: the estimation of premorbid intelligence levels using the New Adult Reading Test. Cortex, 14, 234-244.

Anders Gade